DISCLOSURE REQUEST FORM
個人情報 開示等請求書
※ 本書式はプライバシーポリシー第 10 条に定める請求手続のための用紙です。下記の PDF を開いて印刷いただくか、この画面をそのまま印刷してご記入ください（印刷時はサイトのヘッダー・フッターは出力されません）。
個人情報 開示等請求書
プライバシーポリシー第 10 条に基づき、下記のとおり請求します。1 から 5 の欄にご記入ください（3 はご本人が請求される場合、記入不要です）。
1. 請求の種類（該当するものに ✓）
- 開示（第 7 条）
当社が保有する個人情報の内容をお知らせします。1 回の請求ごとに金 550 円の手数料がかかります。 - 訂正・追加・削除（第 8 条）
当社が保有する個人情報の内容が事実と異なる場合の訂正等です。手数料はかかりません。 - 利用停止・消去・第三者提供の停止（第 9 条）
当社が保有する個人情報の利用を止める、消す、第三者への提供を止める請求です。手数料はかかりません。
2. ご本人について
- 氏名（フリガナ）
- 生年月日
- 住所（〒・番地・建物名まで）
- 電話番号（日中つながる番号）
- メールアドレス（お持ちの場合）
3. 代理人について（代理人による請求の場合のみ）
- 代理人の氏名（フリガナ）
- 代理人の住所
- 代理人の電話番号
- ご本人との関係
4. 請求の内容
どの個人情報について、どのような対応を求めるかを具体的にご記入ください。（記入例：「2026 年 9 月から 12 月までの診療記録」「登録されている住所を引っ越し後のものに訂正してほしい」）
5. 同封書類（該当するものに ✓）
- ご本人の本人確認書類のコピー（運転免許証・パスポート・マイナンバーカード・資格確認書のいずれか一つ）
- 【代理人請求のみ】代理人の本人確認書類のコピー（同上のいずれか一つ）
- 【代理人請求のみ】ご本人の代理人であることを示す委任状
6. 送付先
本請求書と本人確認書類は、下記まで郵送でお送りください（プライバシーポリシー第 10 条(3)）。
手続についてのお問い合わせは、電話 011 — 261 — 6660 またはメール rigeldentalclinicsapporochuo@gmail.comへどうぞ。本人確認書類はメールでは送らず、必ず郵送でお願いします。
ご確認ください
- 訂正等・利用停止等のご請求を受けたときは、遅滞なく必要な調査を行い、その結果をご本人へご連絡します（プライバシーポリシー第 8 条・第 9 条）。開示のご請求には、遅滞なくお応えします（同第 7 条）。
- 開示の方法は、当社が合理的と判断する方法によるものとします（プライバシーポリシー第 7 条）。
- ご本人または第三者の権利利益を害するおそれがある場合など、プライバシーポリシー第 7 条に定める事由に当たるときは、その全部または一部を開示しないことがあります。開示しない決定をしたときは、その旨を遅滞なく通知します。